高博医疗集团知名专家联合良医汇患者服务中心，共同打造造血干细胞移植特色单病种中心，从1月20日至2月5日，10场精彩直播网罗造血干细胞移植领域权威专家，为数万名患者科普和义诊。

哪些儿童急性髓系白血病需要移植？移植之后的治愈率怎么样？1月22日，由高博医疗集团南方春富（儿童）血液病研究院李春富教授主持，彭智勇医生讲解的[造血干细胞移植在儿童急性髓系白血病的应用]主题科普，收到来自患者的热烈互动和提问。患者问题涵盖了具体病例，以及白血病从发现到治愈过程中可能遇到的疑问，涉及患者诊疗与生活各个方面。

我们特别整理出本场科普答题精华分享给大家，当天没有参加直播的患者，也可以扫描下方二维码，回顾直播精彩内容。

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科普时间

问：可否介绍一下儿童急性髓系白血病（AML）的治疗模式有哪些？

彭智勇医生：儿童急性髓系白血病整体的治疗模式包括三种：诱导治疗、巩固治疗、维持治疗。

1、诱导治疗：主要目的是让患者快速获得缓解，耐受巩固强化治疗。目前根据患者的状态、靶向基因突变来治疗，主要包括Flag-IDA、AIET/AM、3+7+X、新型靶向药物联合等治疗方案。

2、巩固治疗：目的是清除微小残留，降低患者复发率，改善生存状况。目前按照分子遗传学和MRD监测来分层治疗，以中大剂量Ara-C为基础，或酌情选择做造血干细胞移植。也就是说，造血干细胞移植处在巩固治疗这一阶段。因此，我们根据患者的情况先做诱导治疗，待缓解之后再到巩固治疗阶段。

3、维持治疗：目的是预防复发，进一步改善患者的无病生存状况。维持治疗包括患者化疗结束之后的维持治疗，以及做造血干细胞移植之后的维持治疗。目前维持治疗的方法有：传统化疗、传统免疫治疗（如：IL-2、干扰素等）、去甲基化药物（如：地西他滨、阿扎胞苷等）、特定的分子靶向药物、新型细胞免疫治疗（NK细胞、CAR-T细胞治疗）等。

问：什么叫做CR1?什么叫做CR2呢？儿童急性髓系白血病患者是第 一次缓解后做移植，还是第二次缓解之后做移植更好？

彭智勇医生：儿童急性髓系白血病患者做造血干细胞移植，目的是减少复发几率，提高长期生存率。关于移植时机的选择，我们首先要明确一点：第 一次获得治疗缓解（CR1）是指患者通过治疗后首次达到完全缓解的状态；第二次获得治疗缓解（CR2）是指患者治疗缓解之后复发，通过再次治疗获得缓解之后的状态。

造血干细胞移植是高危/复发急性髓系白血病的首 选治疗手段，同时也能改善中危初治急性髓系白血病患者的疗效，甚至对部分低危（没有预后良好基因）的患者也能起到改善作用。

美国的儿童肿瘤协作组（COG）一项研究表明，中危患儿3年无病生存率（EFS）在50%左右，但中危患儿数比重占到50%左右。另有研究报道，如果能进一步降低移植相关死亡率，将中危患儿选择造血干细胞移植的时机前移，这部分患儿有可能获得更好的无病生存状态。

如果患者复发之后再做移植，移植前获得再次缓解的难度加大，甚至无法缓解。许多研究表明，移植前的缓解程度跟整体预后相关，CR1状态下做移植比非缓解状态或CR2状态下做移植效果更好，所以我们让患者尽可能完全缓解后再做移植。我们建议有条件的患儿在第 一次缓解后，尽早做移植，尤其是中危以上的患儿。

义诊答疑

【案例一】

患者背景：出生3个半月，确诊急性白血病。经过一个半月的诱导治疗，目前相关基因检查MLL阳性，NRAS阳性。

咨询问题：

Q1：孩子年龄太小，可以做移植吗？

Q2：移植中预计会有哪些难度？

彭智勇医生：提问者提供的背景信息量不多，从患者年龄、基因推断，很可能是高白细胞婴儿白血病，总体来讲患者基因存在异常，还是建议做移植。

A1：患者是否合适做移植，这要根据孩子的病情判断。如果孩子状态好，病情稳定，且治疗得到缓解，可以考虑移植。患者做造血干细胞移植没有绝 对年龄的限制，但是年龄越小难度越大。我的白血病患儿中做过移植的，最小年龄是7个月。患儿前期确诊时已经1个月大，经过半年的缓解治疗，大概在7个月大时做了移植，治疗比较顺利。

A2：孩子很小，护理是最 大的难度，包括饮食、打针、用药的护理。比如孩子要留置针，要插静脉管，都是难点，这要看孩子的配合度。这个孩子是NRAS突变，如果情况稳定，可以采用去甲基化治疗。如果能通过副作用小一点的药物维持达到缓解，可以等到年龄再大一点再择机做移植。

【案例二】

患者背景：8岁，近期查出慢性髓系白血病。

咨询问题：

Q1：什么叫做缓解后治疗呢？

Q2：所有的患者都可以进行移植吗？

彭智勇医生：

A1：儿童慢性髓系白血病病例相对少见，提问者很可能指的是儿童慢性粒细胞白血病（慢粒）。缓解后的治疗是指能使患者在骨髓形态、MRD、分子遗传学的检测全部达到缓解之后，再去进行巩固治疗的干预，其中包括造血干细胞移植。如果提问者指的是慢粒患者缓解后如何选择继续治疗？一是选择继续口服TKI药物（比如第 一代伊马替尼，第二代达沙替尼或尼洛替尼），治疗2年以上再做评估；二是选择做造血干细胞移植。如果慢粒患者出现急变或者出现二代TKI耐药的情况，我们更推荐选择造血干细胞移植。

A2：提问者如果问的是儿童慢粒是否一定要做移植，这个问题没有标准答案。原来医学界观点大趋势是做移植，现在有特定的靶向药物TKI治疗，效果不错。而且第二、第三代TKI已经出现，副作用比第 一代明显减少。许多研究结果显示，如果患者对药物的反应好，可以不急于做移植。但是TKI是否能治愈，目前对儿童来讲，还没有明确结论。不管怎么样，药物治疗应该是儿童慢粒的首要选择方案。

【案例三】

患者背景：1岁7个月，男，两个月前孩子突然发烧，血小板低住院检查，骨穿结果显示MDS。报告显示染色体-7阳性百分之六十五，查了血常规和b超，确诊幼年型粒单核细胞白血病（JMML），不过临床表现没有，就诊医院说是发现早，脾也不大。

咨询问题：染色体-7阳性，基因报告显示阳性，请问治愈几率大吗？

彭智勇医生：

提问者没有提到是哪个基因突变，主要是染色体-7阳性。从现在的文献报道来看，所有JMML患者都会出现脾脏大的特点。可能这位患者发现得早，暂时没有出现脾大症状。如果观察了半年到一年，患者脾脏不大，很可能不是JMML。因为患者有染色体-7阳性，不管是MDS还是JMML，假如患者骨髓存在原始肿瘤细胞，我还是推荐做造血干细胞移植。

从我们团队治疗JMML的数据来看，整体治疗效果不错。目前总数据显示，总生存（OS）在90%以上，无病生存率（EFS）在85%以上，所以治愈的机会还是挺大的。

【案例四】

患者背景：5岁，男，2020年3月确诊幼年型粒单核细胞白血病。第 一次移植，植入失败，现在准备二次移植。

咨询问题：根据第 一次移植失败情况，后面治疗需要规避哪些问题？

彭智勇医生：

移植失败跟移植方案、患者本身疾病病情，以及供者的选择有关。由于以上因素不明确，我很难对失败原因进行分析。如果决定做二次移植，第 一，需要根据患者的情况做综合评估（例如对患者的各个器官功能进行评估，患者能否耐受二次移植的预处理强度）；第二，患者是否有针对供者的特性抗体以及肿瘤HLA抗原的丢失；第三，要评估受者和供者HLA配型以及供者潜在的抗白血病效应。

如果患者状态不太好，要让患者快速重建造血和免疫功能，在供者选择方面不会首要选择脐带血。因为就脐带血的特点来讲，有可能存在植入困难，造血重建慢，需要考虑避免这些状况出现。无关供者、半相合单倍体供者，都可以作为二次移植的选择。

【案例五】

患者背景：2岁，急性淋巴白血病，现在是移植前阶段。

咨询问题：

Q1：每个化疗结束后，孩子回家休养都需要严格控制环境的洁净卫生吗？治疗两年中，孩子长期生活在相对无菌的环境中，抵抗力会不会更差？家长应该怎么做，能让孩子生活状态更好？

Q2：如果孩子在家里发烧，家长应如何护理？是不是应该尽快把孩子送到医院就诊？

彭智勇医生：

A1：这是儿童白血病患者生活常态问题，也是患者家长最关心的问题之一。移植前，主要看孩子的状态。如果化疗刚结束，孩子抵抗力比较差，家长要监督孩子养成良好的卫生习惯，同时对家里的环境严格消毒，保持环境洁净和定时通风。

如果孩子化疗结束比较久，细胞恢复了，甚至是结束了疗程，家长可以放宽心态，适当带孩子外出活动。我们不要求，也没有必要让孩子长期待在家里或者在无菌环境中生活，这样不利于孩子心理健康和成长发育。对普通孩子来讲，不断地跟大自然中的病原微生物进行自然接触，这对孩子免疫系统发育是一种促进作用。对于化疗结束免疫恢复的孩子，生活在常规环境里没有问题。前提一定是孩子免疫系统已经恢复，如果孩子细胞很低肯定是不行的。

A2：如果孩子是粒缺状态下发烧，应该第 一时间到医院就诊，最 好是半小时内赶到医院。如果孩子预计两个小时内不能赶到医院，应在家先服用抗生素，再到医院就诊。如果孩子血象很好，没有服用免疫抑制剂，只是普通发烧，可以按常规处理。当然，孩子的精神状态很重要，这是一个评判标准。如果孩子精神状态不好，并且有其他并发症，建议尽快到医院就诊，家长也能放心。

以上咨询结果，由于资料有限的原因，不能作为指导治疗的方案。建议请您联系主治医生，结合医生的建议做下一步治疗的方案评估。

专家介绍

李春富教授

高博医疗集团

南方春富（儿童）血液病研究院院长，

曾任南方医科大学南方医院儿科主任、

教授、硕士和博士导师。

美国血液病协会 会员 

中华造血干细胞移植学组 委员

中国国家儿童医学中心血液/肿瘤专科联盟 委员

广东省地中海贫血防治协会 创立者、名誉会长

2017年宋庆龄儿科医学奖获得者

主要从事血液病诊治，擅长儿童血液疾病包括地中海贫血(地贫）、各类白血病、淋巴瘤和嗜血细胞性淋巴组织细胞增多等。

发表论文于《Blood》、《Blood Advance》和《Br J Haemato》等。近3年来5次国际顶 级血液病大会(ASH/EHA)口头报告。

　　彭智勇

　　高博医疗集团

　　南方春富(儿童)血液病研究院

  副主任医师

2017年“宋庆龄儿科医学奖”获得者。广东省地贫防治协会治疗专业委员会委员，广东省抗癌协会小儿肿瘤专业委员会第 一届青年委员会常委，广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员青年委员，广东省医学会罕见病学分会第 一届委员会免疫病学组成员。

主持及参与发表论文20余篇，SCI 2篇。主持省市级课题各一项，参与多项国家课题，参与广州市科技项目健康医疗协同创新二期重大专项课题，并完成国内首例基因修饰的造血干细胞移植治疗地中海贫血。

从事临床工作16年，主要研究方向为儿童血液病、造血干细胞移植，临床经验较丰富。目前主攻治疗幼年粒单核细胞白血病，JMML移植治疗成功率在90%以上，临床治疗结果达到国际领先水平，成果2次在美国血液学会年会（ASH）作为壁报报道，并多次在全国性血液会议做口头报道。

关于南方春富(儿童)血液病研究院

南方春富(儿童)血液病研究院是由李春富教授领衔主持，与美国著名医疗集团梅奥诊所(Mayo Clinic)和美国洛杉矶希望之城(City of Hope，COH)医疗中心战略合作，集医疗、教学和科研于一体的目前中国专注儿童血液病研究和诊疗的机构。目前展开床位150张，百级层流移植仓36间，是全球最 大儿童造血干细胞移植中心，在治疗地贫和儿童恶性肿瘤方面达到了世界先进水平。2019年全国造血干细胞移植总量排名全国第15名，累计完成超过350例造血干细胞移植。